Rozhovor pro Astana Conference, 23. října 2023 s Katie Dain, generální ředitelkou NCD Alliance

Tento rok označuje 45^th výročí deklarace Alma Ata a 5^th výročí poslední konference v Astaně v roce 2018. Aliance NCD byla přítomna i na této konferenci, viděli jsme dynamiku, energii, obnovené závazky všech tam, a proto je skvělé být zde letos a přemýšlet o dosaženém pokroku při posilování primární zdravotní péče od té doby. Myslím, že to je to, co dělá letošní konferenci tak důležitou – zvláště důležitou v době po pandemii COVID-19. Je to příležitost podívat se na to, co se povedlo a kde je ještě potřeba zacelit mezery.

Nyní, jen několik týdnů po druhém zasedání OSN na vysoké úrovni o UHC, existuje spousta ponaučení z pandemie, která jsou pro primární zdravotní péči tak důležitá.

Pandemie jak posílila význam primární zdravotní péče, tak zpomalila pokrok směrem k ní a k všeobecnému zdravotnímu pokrytí. Údaje Světové zdravotnické organizace a Světové banky, které byly zahájeny na HLM o UHC, ukázaly, že více než polovina světové populace – 4.5 miliardy lidí – není plně pokryta základními zdravotnickými službami. Mezi nimi 2 miliardy lidí čelí vážným finančním potížím, když platí z kapesného za služby a produkty, které potřebují, a 1.3 miliardy je tlačeno nebo dále tlačeno do chudoby, jen se snaží získat základní zdravotní péči. Toto je tvrdá realita, která ukazuje rozšiřující se nerovnosti v oblasti zdraví a trajektorii, která nás odvádí přímo od místa, kam se chceme dostat. Ukazuje, že zdravotní systémy na celém světě selhávají miliardám lidí, zejména nejzranitelnějším a marginalizovaným populacím. Investice do primární péče jsou nedílnou součástí této změny.

Proč je primární zdravotní péče ústředním bodem zdravotnictví dnes i do budoucna?  

Naše zdravotní systémy dnes procházejí přechodem od epizodické léčby specifické pro onemocnění k dlouhodobému integrovanému řízení zdraví. U nepřenosných nemocí, jako je cukrovka, kardiovaskulární onemocnění a poruchy duševního zdraví, je tento druh primární péče zaměřené na člověka obrovskou příležitostí. Je to proto, že – s integrovanou péčí primární zdravotní péče a NCD – lze každou konzultaci využít jako příležitost k podpoře zdravého chování a ke screeningu a detekci onemocnění včas nebo dříve, než se objeví příznaky.

Většině nepřenosných nemocí lze předejít – až 80 % – a sestry, lékaři primární péče a komunitní zdravotní pracovníci hrají v tomto aspektu péče zásadní roli. Mohou zvýšit zdravotní gramotnost pacientů; pomoc při odvykání kouření; poradenství v oblasti hmotnosti, výživy a fyzické aktivity; poskytovat alkoholové poradenství. NCD, kterým nelze zabránit, lze obvykle zvládnout poměrně jednoduchou léčbou, pokud jsou včas diagnostikovány. Většinu potřebné péče – ne všechny, ale většinu – lze zvládnout na úrovni primární péče, ale pouze s včasnou diagnózou. To je důvod, proč jsou investice do nepřenosných nemocí na úrovni primární zdravotní péče pro zdravotnické systémy tak zásadní – protože prevence je mnohem lepší než léčba. Prevence a včasná diagnostika šetří peníze i životy.

Kromě toho samotný rozsah zátěže NCD znamená, že není možné tato onemocnění zvládat převážně prostřednictvím specialistů nebo v nemocnicích – vyžaduje to posun k multidisciplinární, týmové péči a zahrnuje zdravotníky napříč lékaři, specialisty, zdravotními sestrami, a komunitní zdravotničtí pracovníci, kteří všichni spolupracují, aby uspokojili potřeby pacientů. Jde v podstatě o optimalizaci pracovní síly ve zdravotnictví – zlepšení efektivity, zajištění maximálního využití času všech zdravotníků, přesun klíčových povinností na komunitní zdravotnické pracovníky nebo sestry.

Inzerát

Prostřednictvím mnoha iniciativ jsme nyní ve všech regionech světa a zejména v zemích s nízkými a středními příjmy viděli, že komunitní zdravotničtí pracovníci mohou odhalit, léčit a doporučit lidi s nepřenosnými nemocemi, jako je hypertenze, stavy duševního zdraví a diabetes. Mohou podporovat lidi žijící s nepřenosnými nemocemi a souvisejícími komorbiditami v celé populaci podporou zdravého životního stylu a preventivních opatření a zaměřením se na rizikové faktory a pacienty ve stádiu před onemocněním. Mohou také fungovat jako most mezi osobami s rozhodovací pravomocí v oblasti zdraví a komunitami, což pomáhá zajistit, aby lidé, kteří používají zdravotní systémy, byli zastoupeni a aby byly uspokojeny jejich skutečné potřeby.

Primární zdravotní péče je kritickou první úrovní péče, vstupním bodem do zdravotního systému. Musí to být základ, ale se sekundární a terciární úrovní spolupracující – to je samozřejmě nezbytné. Vezměte si komplexní NCD, jako je rakovina – CT, MRI a PET skenovací zařízení jsou nutná pro diagnostiku a monitorování rakoviny, ale v mnoha zemích chybí. Imunoterapie vyžaduje nemocniční služby a specializovanější pracovní sílu. Mnoho lidí žijících s rakovinou by dnes nežilo, kdyby neměli specializovanou léčbu a péči na terciární úrovni, a totéž platí pro mnoho lidí s kardiovaskulárním onemocněním. Primární zdravotní péče je nesmírně důležitá, ale potřebujeme, aby všechny úrovně zdravotního systému fungovaly společně, abychom co nejvíce zlepšili zdravotní výsledky.

Jak již bylo řečeno, máme důkazy, že investice do primární zdravotní péče zlepší zdravotní výsledky u NCD. Důkazy z mnoha zemí WHO Euro ukazují, že snížení předčasné úmrtnosti na astma, rakovinu a KVO jsou připisovány léčbě a zlepšení primární péče. A víme, co máme dělat – máme balíček WHO základních intervencí proti nepřenosným nemocem (WHO-PEN) pro primární zdravotní péči, který byl upraven ve zhruba 30 zemích jako soubor nákladově efektivních a akčně orientovaných intervencí proveditelných v všechna nastavení.

To, co nyní potřebujeme, je vedení od samého vrcholu vlád k realizaci těchto intervencí a investicím do primární péče a integrované péče, které jsou potřebné.

Jak byste zhodnotil pokrok zemí od Astanské konference v roce 2018, kde byla přijata Astanská deklarace? Jaké pozitivní zkušenosti v transformaci primární zdravotní péče vidíte v jiných zemích? 

Myslím, že politické vedení v oblasti primární zdravotní péče a UHC za posledních 5 let vzrostlo, a to je velmi slibné. Zejména bych zmínil, že vidíme větší politické uznání společenské participace jako klíčové součásti UHC. Lídři nyní skutečně začínají přijímat a přijímat důležitost zapojení organizací občanské společnosti a lidí žijících s nepřenosnými nemocemi a dalšími podmínkami do tvorby a řízení zdravotní politiky, stejně jako do navrhování a poskytování zdravotnických služeb. To docela dramaticky mění celou oblast zdraví, protože se stává zaměřeno na lidi, a to je obrovský úspěch.

Zároveň však COVID-19 vedl k určitému sestupu, přičemž zdravotní systémy se v mnoha zemích stále potácejí, stále se potýkají s nevyřízenými screeningy a léčbou a pozdními diagnózami. To představovalo obrovskou výzvu v oblasti veřejného zdraví a také to upozornilo na mnoho nedostatků ve zdravotnických systémech, zejména na úrovni primární zdravotní péče. Velké výzvy přetrvávají, zejména pokud jde o nepřenosné nemoci.

Jeden má co do činění se zdravotní správou. Historicky se systém primární zdravotní péče v mnoha zemích zaměřoval na reakci na akutní stavy, především na infekční onemocnění, jako je HIV/AIDS a tuberkulóza, a na služby v oblasti zdraví matek a dětí, které byly po mnoho let prioritou globálního zdraví – a stále jsou velmi důležité. V důsledku toho však nepřenosné nemoci zůstaly v průběhu desetiletí méně prioritní a mnoho systémů primární zdravotní péče prostě není vybaveno k tomu, aby se vypořádaly s chronickou péčí a odhalovaly a léčily nepřenosné nemoci. Jsou založeny na vertikálním modelu specifickém pro onemocnění a chybí uznání, že nepřenosné nemoci jsou součástí základního balíčku primární zdravotní péče.

Za druhé, o primární zdravotní péči můžeme hovořit celý den, ale pokud nebudeme mít dostatečnou pracovní sílu ve zdravotnictví, abychom zvládli a vypořádali se s nepřenosnými nemocemi na úrovni primární péče, neuděláme žádný pokrok. Existuje vážný nedostatek zdravotnických pracovníků, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy, ale také v zemích s vysokými příjmy. Kromě početních nedostatků existuje nerovnoměrné rozložení, udržení a výkon. To je spojeno s nedostatkem dostatečného a dostupného školení pro pracovníky ve zdravotnictví. Investice do zdravotnických pracovníků, včetně komunitních zdravotnických pracovníků, jsou naprosto zásadní.

Zatřetí – a my v tomto děláme pokrok – přechází na přístup zaměřený spíše na pacienta než na nemoc. Musíme dostat pacienta do centra primární péče. Lidé žijící s nepřenosnými nemocemi vyžadují dlouhodobou nebo celoživotní péči, která je proaktivní, komunitní a udržitelná. Potřebujeme transformaci poskytování služeb, abychom pacientovi co nejvíce usnadnili každodenní zvládání chronického onemocnění a péči o něj – a to je podstata toho, v současné době padáme. Oprava tohoto stavu znamená například zkrácení vzdálenosti, kterou musí lidé cestovat do svých místních zdravotnických služeb, a zajištění toho, aby poskytovaná péče byla integrovaná a propojená. A aby toho dosáhly, vlády by měly zapojit lidi žijící s nepřenosnými nemocemi a organizace občanské společnosti do toho, jak vyvíjejí politiky a navrhují služby. Lidé žijící s nepřenosnými nemocemi jsou odborníci sami o sobě a musí být u stolu.

A poslední velkou výzvou, kterou zmíním, je, jak zajistit trvalé financování. I v tomto začínáme vidět určitý pokrok.

Ale navzdory těmto výzvám si myslím, že bychom měli být optimističtí, protože v zemích po celém světě bylo mnoho pozitivních zkušeností a také mnoho ponaučení, které mohou být zdrojem informací pro budoucí intervence. Všechny země mají různá východiska, různé výzvy a epidemiologii, různé přístupy. Nejedná se tedy o žádný plán nebo stříbrnou kulku, ale o obecné zásady, které lze aplikovat v různých zemích.

Je také důležité pamatovat na to, že primární péče je politická i technická záležitost – vyžaduje vedení na nejvyšší úrovni a politickou vůli ke spojení správy věcí veřejných; lidské a finanční zdroje; data; meziodvětvová spolupráce; a zapojení občanské společnosti. Nestačí vědět, co dělat, země potřebují politickou vůli, aby to skutečně uskutečnily. A jak jsem již zmínil, jakékoli politické plánování nebo akce musí být zaměřena na lidi a řízena komunitou. To je tak důležité pro zajištění toho, že primární péče je navržena a poskytována na základě potřeb lidí, pro integrované přístupy, které jim život s chronickými onemocněními co nejvíce usnadní.

A i když se zaměřujeme na poskytování služeb, nemůžeme odpoutat pozornost od širších determinant zdraví. Je třeba jednat mimo oblast zdravotnictví – zdraví a nepřenosné nemoci jsou otázkou spravedlnosti a práv, a to vyžaduje celospolečenský a vládní přístup.

Jak byste zhodnotil roli Kazachstánu při podpoře primární péče?  

Politické vedení Kazachstánu bylo v oblasti primární zdravotní péče tak důležité, a to jak v rámci Euroregionu WHO, tak globálně. Byli lídrem v oblasti PHC po celá desetiletí, počínaje Alma Ata v roce 1978, první konferencí v Astaně v roce 2018 a nyní znovu v roce 2023. Stejně jako u všech zdravotních problémů je klíčem k dosažení pokroku trvalé politické vedení a vítězné vlády. Jejich vedení daleko přesahuje pořádání konferencí a pořádání Evropského centra WHO pro primární zdravotní péči v Almaty. Kazachstán je evropským referenčním bodem v kontextu politik primární zdravotní péče a jejich technická pomoc a politické poradenství jsou pro mnohé země neocenitelné.

Sdílet tento článek: